全面总结张锡纯如何用镇肝熄风汤？
镇肝熄风汤是张锡纯先生所创制的一首划时代名方，载于其《医学衷中参西录》。此方针对肝阳化风，气血上逆之内中风（类中风，即脑充血）证而设，其立法严谨，用药精当，力专效宏，开创了中医治疗高血压、中风先兆及急性期的全新法门。1.核心病机：肝阳化风，气血逆乱并走于上张锡纯深研《内经》“血之与气，并走于上，则为大厥”之旨，并汇通当时西医脑充血之说，明确提出内中风（类中风）的根本病机在于肝肾阴虚，阴不制阳，导致肝阳亢盛，化而为风。此内风并非外感，而是脏腑气化失调所致。肝阳亢逆，不仅本身化风，更挟冲气、胃气上逆，并引动气血上冲于脑部，充塞血管，累及神经，故而出现眩晕、昏仆、肢体不利等一系列危重症状。其病机关键在于上盛下虚，即上部（头面、脑）气血壅盛亢逆，下部（肝肾）阴血亏虚不固。2.应用指征与临床表现张锡纯在原著中对本方的适应症描述极为详尽，其应用指征可概括为脉症合参，尤以脉象为关键。核心症状（症候要点）：⑴头面及上部症状：头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，目胀耳鸣。这是肝阳上亢、风阳上扰清窍的直接表现。患者常自觉头重脚轻，如踩棉花。严重者可见面色如醉（面红如醉酒状），此乃气血上冲于面之征。⑵心中烦热与噫气：心中时常烦热，是肝火扰心；时常噫气（打嗝），乃肝气横逆犯胃，胃气上冲所致。⑶ 肢体经络症状：肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜。此为风阳窜扰经络，气血痹阻之先兆。⑷重证危象：甚者可突然眩晕至于颠仆，昏不知人，移时始醒（即中风昏厥），或醒后遗留半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩等后遗症。⑸核心脉象（诊断关键）：脉弦长有力，尤以寸部为甚。这是肝阳亢盛、气血上冲的典型脉象，张锡纯明确指出此即西医所谓血压过高之脉。脉弦主肝病，长主气盛，有力为实。若见上盛下虚之象（寸脉盛大，尺脉虚弱），则更为典型。舌象：舌质多红或暗红，苔少或薄黄而干。3.临床适应范围基于肝阳化风，气血上逆这一核心病机，镇肝熄风汤的现代适应症非常广泛：⑴高血压病：尤其是原发性高血压属肝阳上亢型者，表现为眩晕、头痛、面红、烦躁、脉弦有力。⑵脑血管疾病： 中风先兆（短暂性脑缺血发作）：表现为一过性眩晕、肢麻、言语不利等。 急性期脑出血（出血性中风）：中医辨证属阳闭者，即患者昏迷伴面赤、身热、躁扰、苔黄、脉弦滑数。（注：急性危重期必须在现代医学抢救基础上，由中医师参与辨证使用） 脑梗死急性期及恢复期：证属肝阳暴亢，风火上扰者。⑶神经系统疾病：如偏头痛、癫痫（肝火痰热型）、梅尼埃病（内耳性眩晕）等，表现为肝阳上亢证候者。⑷其他：如更年期综合征、甲状腺功能亢进症、顽固性失眠等出现剧烈头痛、眩晕、烦躁易怒、脉弦硬等肝阳化风证候时，亦可化裁应用。4.临床加减化裁张锡纯在原方后附有明确的加减法，后世医家在此基础上多有发挥。⑴ 心中热甚者：加生石膏一至二两，以清胃肺之热。⑵痰多者：加胆南星二钱，以化痰清热。⑶尺脉重按虚者（肾阴亏虚明显）：加熟地黄、山萸肉，以滋补肝肾，固摄下元。⑷大便不实者：去龟板、赭石之沉降，加赤石脂一两，以固涩下焦。⑸头痛剧烈者：现代常加夏枯草、钩藤、菊花以增强清肝熄风之力。⑹ 肢体麻木、抽搐甚者：加地龙、僵蚕、全蝎等虫类药以搜风通络。⑺失眠严重者：加珍珠母、夜交藤、酸枣仁以镇心安神。⑻现代扩展：对于高血压伴高血脂，可加决明子、山楂；伴颈项强痛，可加葛根。⑼关于茵陈、麦芽、川楝子的妙用：张锡纯特别指出，初拟此方时，间有服药后反觉气血上攻加剧者，乃因肝为将军之官，其性刚暴，单纯强制镇压，反激其反动之力。故加入茵陈（取其春生之气，疏肝清热）、生麦芽（顺肝木条达之性）、川楝子（引肝气下行），三药能将顺肝木之性，使镇潜之法得以顺利实施，此乃制方之精妙所在。5.名家观点荟萃⑴张锡纯本人：对方解极为透彻：“重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。”他明确此方所治为内中风，即脏腑之气化皆上升太过所致，与外来之风邪无关。⑵朱良春朱老：善用此方，并有其独到见解。他常以乌梅易白芍，认为乌梅敛肝熄风之力远胜白芍，能提高疗效。同时他强调，用此方治高血压肝阳上亢证时，茵陈、麦芽、川楝子三味不可去，以顺肝性；而治中风后遗症时，则可去此三味，侧重化痰瘀、通经络。此乃对张锡纯用药思想的深刻发挥。⑶临床医家宋柏杉：在讲解本方时，特别提炼出“头晕目眩、头重脚轻、脚底踩棉花感”这一组典型症状，作为重要的临床应用指征，使辨证更加直观。其医案显示，对于帕金森病震颤属肝阳化风者，用此方原方亦能取效。⑷陈潮祖：指出本方虽为名方，但原方在滋阴、解痉、清肝方面力度或有不足，临床可根据情况加入生地、知母、地龙、钩藤、黄芩、丹皮等，以增强疗效。他强调此方主要适用于中风先兆，对已中风者需辨证加减，不可盲目套用。6.方剂鉴别要点⑴与天麻钩藤饮鉴别：两者均为治肝阳上亢、肝风内动之方。天麻钩藤饮清肝泻火力强，兼能补益肝肾、活血安神，适用于肝火偏盛、阳亢化风之头痛、眩晕、失眠，血压偏高者，其证热象更显，脉多弦数。镇肝熄风汤镇潜肝阳、引血下行的力量更为峻猛，且配有顺肝之性的茵陈、麦芽，更适用于肝阳亢逆至极，有气血上冲于脑的重证、急证，脉象弦长有力。⑵与建瓴汤鉴别：建瓴汤亦为张锡纯所创，两方药物相近，均用牛膝、赭石、龙骨、牡蛎、芍药。但建瓴汤重用山药、地黄，并配柏子仁，滋阴安神之力较强，镇潜之力稍缓，张锡纯谓其服后可使脑中之血如建瓴之水下行，更适用于肝阳上亢但未至化风动血，以头晕、心悸、失眠为主的证候，病势较缓。⑶与羚角钩藤汤鉴别：羚角钩藤汤主治热极生风，常见于温病高热过程中出现的痉厥、抽搐、神昏，舌绛而干，脉弦数。其病因为外感热邪，病机为热盛伤阴、肝风内动。镇肝熄风汤主治内伤肝阳化风，病因在于内伤虚损，病机为阴虚阳亢、气血上逆，以眩晕、昏仆、肢体不利为主，虽可有热，但非外感高热。7.功效总结镇肝熄风汤是一首镇肝熄风，滋阴潜阳的经典重剂。其功效重在镇、降、潜，以平息上逆之风阳，引亢盛之气血下行。方中重用怀牛膝引血下行，补益肝肾；生赭石质量沉降，善镇肝降逆，共为君药，直折上冲之势，治其标急。生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍益阴潜阳，镇熄肝风，为臣药，既助君药镇潜，又滋补肝肾之阴以治本。玄参、天冬滋阴清热，壮水以制火；茵陈、生麦芽、川楝子疏肝清热，顺遂肝性，防金石镇坠之品激惹肝气，共为佐药。甘草调和诸药，为使。全方标本兼顾，以治标为主；镇潜与疏泄相结合，潜降而不郁遏。共奏使逆者得降，亢者得潜，浮者得敛之效。它不仅是治疗高血压、中风病的有效方剂，更体现了张锡纯衷中参西、深究病源、注重气机升降的学术思想。临床运用时必须严格把握其脉弦长有力及肝阳上亢的证候群，中病即止，随证化裁，对于虚证或痰湿证等非其适应证者，不可误用。
