小洛熙事件最新通报
2月5日下午，宁波发布就小洛熙事件再次通报。
通报称，自2025年11月17日起，宁波市卫健委启动行政调查，依法依规开展医疗事故技术鉴定，并于2026年1月12日，在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员的监督下，按患儿家属要求进行了专家回避，宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人，组成鉴定专家组，对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护、患儿死因进行了鉴定分析。
鉴定专家组认为，患儿存在混合型房间隔缺损，大小分别约3mm和7mm，右房右室稍增大，同时存在肺动脉高压，有择期手术指征。
医方存在以下过失：
①术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；②未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；③手术时机选择欠妥当；④手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，手术时间过长；⑤术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；⑥对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。
通报认为，医方上述过失，与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
调查组还对相关问题进行了调查核实。
❶关于切口缝合等情况。
尸检报告中提及患儿右侧第3至第4肋间6.5cm的未缝合横行手术创口，系肋间肌切口，鉴定专家组认为，根据手术记录，肋间已采用1-0可吸收线缝合固定，无须再缝合肋间肌，医方处理未违反诊疗常规。
关于心包右侧面5.0cm的未缝合手术切口，鉴定专家组认为，对于婴幼儿患者，为避免心脏压迫和积血导致心包压塞，心包切口一般不进行缝合。右心房表面止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱，常用于控制手术创面渗血，可在体内自然分解吸收，无需二次手术取出。
❷关于缺损修补操作。
鉴定专家组认为，根据手术记录，主刀医师第一次修补房间隔缺损时，将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后再进行修补，此处理未违反诊疗常规。
❸关于病历记录。
在患方在场签字确认的情况下，妇儿医院对病历进行了封存并如实提供给患方。市卫生健康委组织专家对病历进行复核，在公证处全程公证下确定第三方数据鉴定机构，委托其对电子病历进行鉴定，形成了电子病历鉴定书。
综合复核专家和鉴定机构意见后认为，该病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述错误。
❹关于手术室监控录像。
根据国家卫生行业标准，手术摄像监控系统为各级医院选配装备。
患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头，一个用于实时监控的广角全景摄像头，因保护患者隐私需要，于2022年10月拆除了存储硬盘，只保留监控功能，用于实时了解手术室运行情况。
另一个专用于麻醉车监控，具有存储和回放功能，所摄画面仅覆盖麻醉车区域。
相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验。上述区域监控摄像配置符合相关规定。
更多通报内容➡️图1
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