张锡纯白术临证用药使用指南总结民国大医张锡纯将白术誉为“健脾祛湿第一要药”，强调其“性温味甘苦，能健脾益气、燥湿利水、固表止汗、安胎”，且提出“白术配伍重在‘补而不滞、燥而不伤’”，突破传统“白术仅用于脾胃虚弱”的局限。以下从核心用途、临证配伍、禁忌注意三方面系统总结，兼顾经典理论与临床实操：一、白术的核心用途（张锡纯临证核心思想+用药特点）张锡纯对白术的应用核心是“健脾为基，兼顾燥湿、固涩、安胎”，强调“白术之力，善能健运脾胃，助运化、祛湿浊、固肌表、安胎元，为后天之本的关键用药”，核心用途围绕“脾胃虚弱、痰湿内阻、表虚不固、胎动不安”展开，具体如下：张锡纯用白术关键特点：1.炮制偏好与选择：￮ 炒白术（土炒/麸炒）：首选用于“脾胃虚弱、食少便溏、胎动不安”（土炒增强健脾止泻，麸炒缓和燥性）；￮ 生白术：用于“痰湿内阻、水肿、表虚自汗”（燥湿利水力强，无炒制品的敛涩之性）；￮ 反对过度炮制（如焦白术）：认为“焦白术性燥烈，易伤胃阴，仅适用于寒湿极盛者”。2.剂量原则：“轻证10-15g，中证15-20g，重证20-30g”，强调“脾胃虚弱证需重用”（15g以上），且提出“白术与山药配伍，健脾而不燥，滋阴而不腻”（如资生汤）。3.配伍逻辑（张锡纯独创核心）：￮ 健脾祛湿：白术+茯苓+陈皮（燥湿化痰，治痰湿内阻），如理痰汤；￮ 健脾固表：白术+黄芪+防风（补散结合，治表虚自汗），如玉屏风散；￮ 健脾安胎：白术+菟丝子+阿胶（补肝肾、固胎元，治胎动不安）；￮ 健脾止泻：白术+山药+芡实（健脾涩肠，治脾虚久泻）；￮ 防燥伤阴：白术+玄参+麦冬（滋阴润燥，制约白术燥性，治脾虚兼阴虚），如资生汤。4.与人参、党参的区别：￮ 人参长于“大补元气”，适合元气虚脱；￮ 党参长于“温和补气”，适合轻中度气虚；￮ 白术长于“健脾祛湿”，适合气虚兼痰湿、脾虚运化失常，健脾之力胜于人参、党参。二、白术的禁忌与注意事项（张锡纯明确警示+临证延伸）张锡纯在《医学衷中参西录》中强调“白术性温味苦，燥湿之力较强，若用于阴虚火旺、津液不足、实热证者，则致燥伤阴液、加重热势”，其禁忌核心围绕“阴虚、实热、津液不足”，具体分类如下：张锡纯临证避误要点：1.辨证关键：白术的核心指征是“脾虚+痰湿/运化失常”（如便溏、浮肿、舌苔白腻），无脾虚表现的实证、热证、阴虚证均不可用；即使是脾虚证，若兼阴虚，需配伍大量滋阴药，且剂量宜小。2.剂量禁忌：不可盲目重用——纯阴虚证用10g以上易致口干、便秘；实热证用15g以上易致烦躁、高热加重。3.配伍禁忌：避免与附子、干姜过量同用（温燥太过，易致上火）；避免与藜芦同用（中药“十八反”）；避免与生冷、油腻食物同服（影响吸收）。4.疗程禁忌：脾虚证缓解后需逐渐减量（如从20g减至15g，再减至10g），不可长期连续服用（超过1个月），以免致燥伤阴液、脾胃壅滞。三、总结（张锡纯白术用药核心思想）张锡纯认为白术“健脾益气、燥湿利水、固表安胎，为脾胃虚弱之圣药”，其应用核心是“辨脾虚、分炮制、防燥伤”：•用对证：适用于脾胃虚弱、痰湿内阻、表虚自汗、胎动不安等虚证，以“便溏、乏力、舌苔白腻、脉缓弱”为金标准；•避错证：实证（热盛、食积、湿热）、阴虚火旺、津液不足禁用，无脾虚表现者慎用；•用对法：炒白术（健脾止泻、安胎）、生白术（祛湿利水、固表）按需选择，剂量10~30g（随证调整），配伍遵循“燥润结合（配滋阴药）、补泻兼施（配消食/清热药）”，避免纯补壅滞或燥伤阴；•重创新：独创“白术+山药+玄参”健脾滋阴组合、“白术+菟丝子”安胎组合，为后世脾虚兼阴虚、脾虚胎动不安等证诊疗提供了核心范式。此总结严格遵循《医学衷中参西录》原文及《张锡纯临证用药使用指南》核心观点，结合现代临床验证，突出“张锡纯特色配伍”与“实操性”，适合中医临床从业者参考应用。 淄博·广成中医
