通阳不在温，而在利小便！叶天士在《外感温热篇》里提出的“通阳不在温，而在利小便”，是治疗湿温的核心法则，至今还指导着临床实践。但很多人理解成“治湿温不能温补，得靠温通阳气来利小便”，其实这既不符合叶天士的原意，也和临床实际脱节。真正的意思应该是：治疗湿温，关键不在“温化”，而在于通过利小便的方式，让体内阳气顺畅运行。要搞懂这句话，得先明白湿温的发病逻辑。湿温大多是湿热交织在一起，像粘住了一样难分开。这种湿热郁结在体内，才是导致阳气阻滞不通的根本原因，不是先有阳气不通才生出湿热。 小便能不能顺畅排出，全靠体内阳气运转正常。但湿热、痰热这些邪气堵在里面，阳气就走不动了。所以治疗的核心，是先把湿热这个“病根”去掉，而不是盲目温阳。叶天士受李东垣“治湿不利小便非其治也”的启发，提出“渗湿于热下”，就是让湿热顺着小便排出去，这才是“利小便”的真正目的——通过排邪让阳气自然通达，而不是靠温药去“催”阳气。为啥“通阳不在温”？温药会帮倒忙 ！《金匮要略》说“病痰饮者，当以温药和之”，但这只适用于阳虚导致的痰饮，或者阴寒痰饮伤了阳气的情况，对湿温完全不适用。有人觉得“通阳不在温”是不能用温补，只能用微温的药来化湿通阳，还说“通阳之药不远于温”。可湿温里的“温邪”是热邪，不是阴邪，湿和热缠在一起还容易郁而化火。这时候用微温的药，就算能祛点湿，也会让热邪更旺，简直是火上浇油。湿温的治疗本来就有个矛盾：只清热的话，湿邪排不出去；只祛湿的话，热邪反而会更猖獗。叶天士的高明之处，就是用“利小便”打破这个僵局，不管是淡渗、清宣还是辛通，只要能让小便通畅，湿热就能跟着排出，阳气自然就通了，根本不用依赖温药。叶天士从不用温药利小便翻一翻《临证指南医案》就知道，叶天士治疗湿温、暑湿时，从没靠温药来通阳利小便。在“湿门”里，11个外感湿温的病例中，8个都用了利小便的方法，用的药都是滑石、通草、茯苓皮这些清利之品，治法要么是清宣上焦，要么是淡渗利水，没一个用温热药。比如有个病例是湿温阻在肺卫，出现咽痛、脚麻，他用飞滑石、竹叶心、连翘这些清上焦的药，让湿邪从小便排出，气机自然就和顺了。“暑病门”的56个病例里，24个用到了利小便的思路，用药也多是滑石、通草、竹叶这类寒凉或淡渗的药。叶天士认为暑湿会阻滞气机，所以常搭配杏仁、石膏这些清宣的药，让三焦通畅，湿热随小便外泄。比如有个患者身热、头胀、咳嗽，他用丝瓜叶、大杏仁、通草、飞滑石这些药清上焦暑湿，没加一味温药。不是绝对禁用温药，需看病情阶段当然，“通阳不在温”也不是说绝对不能用温补的药。如果湿温拖得太久，损伤了阳气，到了后期，只要用温药不会助热，还能达到利水的效果，也可以用。比如《温病学》里就提到，湿温后期阳气受损时，能用真武汤温阳利水。 后来吴鞠通继承了叶天士的思路，进一步发展了温病学派，治疗湿温、暑湿时，也一直遵循“利小便以通阳气”的核心法则，可见这个理论的实用性和传承价值。简单说，叶天士这句话的核心是“以利小便为手段，以通阳气为目的”，而不是靠温药来通阳。抓住清利湿热这个根本，让邪气从小便排出，阳气自然就能顺畅运行，这才是治疗湿温的关键。
